Инструкция о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения в учреждениях Комитета здравоохранения г. Москвы
1. Порядок направления и проведения экспертизы опьянения
1.1. Проведение экспертизы опьянения (алкогольного и состояний одурманивания) регламентировано приказом Минздрава СССР от 08.09.88 N 694 "О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения", Временной инструкцией Минздрава СССР от 01.09.88 N 06-14/33-14 "О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения" и методическими указаниями Минздрава СССР по медицинскому освидетельствованию для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения от 01.09.88 N 06-14/33-14.
1.2. Согласно приказу ГУЗМ г.Москвы от 24.12.90 N 553 "Об улучшении организации наркологической экспертизы в г.Москве" экспертиза опьянения (алкогольного и состояний одурманивания) проводится городским диспансерным отделением наркологической больницы N 17, в восьми специализированных кабинетах экспертизы (приложение N 1).
1.3. В кабинетахэкспертизы опьянения освидетельствование осуществляется по направлениям работников правоохранительных органов, органов и учреждений здравоохранения, должностных лиц предприятий, учреждений и организаций по месту работы освидетельствуемого, а также по личному обращению (при этом освидетельствуемый обязан представить паспорт или иной документ, удостоверяющий его личность, и письменное заявление с подробным изложением причины его просьбы о проведении освидетельствования).
1.4. Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения необходимо проводить при обращении граждан за медицинской помощью, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или одурманивания (при употреблении наркотических или сильнодействующих веществ), в т.ч. при госпитализации в учреждения здравоохранения, включая обращения на Станцию скорой и неотложной медицинской помощи.
2. Проведение медицинского освидетельствования для установления состояния опьянения врачами (фельдшерами) учреждений здравоохранения городских ЛПУ, а также Станции скорой и неотложной медицинской помощи
2.1. Врач (фельдшер), производящий освидетельствование, составляет протокол медицинского освидетельствования по установленной форме (приложение 2). В протоколе заполняются все графы, в которых подробно излагаются сведения о внешнем виде освидетельствуемого, его поведении, эмоциональном фоне, речи, вегето-сосудистых реакциях, состоянии двигательной сферы. Следует отметить жалобы освидетельствуемого, наличие или отсутствие каких-либо повреждений на теле. Кроме того, необходимо отметить наличие или отсутствие запаха алкоголя или другого вещества изо рта и указать результаты лабораторных исследований биологических жидкостей организма (выдыхаемый воздух, кровь, моча).
2.2. Если проведение освидетельствования в полном объеме не представляется возможным из-за отказа от освидетельствования, в протоколе указываются причины, по которым не было выполнено то или иное исследование.
2.3. Обследуемому сообщаются результаты освидетельствования, ему предлагается сделать соответствующую запись о согласии или несогласии с медицинским заключением и поставить свою подпись. При отказе испытуемого в выполнении указанной записи врачом (фельдшером) делается соответствующая пометка.
В амбулаторно-поликлинических учреждениях медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения осуществляется заместителем главного врача по клинико-экспертной работе, а в его отсутствие - заведующим отделением.
2.4. Протокол медицинского освидетельствования может не заполняться:
- при вызове врача на дом;
- при проведении профилактических медицинских осмотров.
В этих случаях при подозрении на состояние алкогольного опьянения или одурманивания достаточно описания их клинических признаков в медицинской карте амбулаторного больного. Таким больным выдается справка по форме "94-у" или больничный лист с пометкой о наличии алкогольного опьянения или состояния одурманивания. При несогласии больного с оценкой его состояния (алкогольное опьянение или одурманивание) ему рекомендуется обратиться в один из кабинетов экспертизы опьянения или поликлинику по месту жительства для проведения медицинского освидетельствования;
- в случаях, когда больные госпитализируются бригадой Станции скорой и неотложной медицинской помощи в общесоматические стационары.
В этих случаях протокол медицинского освидетельствования заполняется врачом стационара.
В случаях, когда состояние больного не позволяет осуществить освидетельствование в полном объеме (тяжелая травма, бессознательное состояние и т.д.), заключение о наличии алкогольного опьянения или одурманивания выносится на основании симптомов, описанных в медицинской карте стационарного больного.При этом в случае алкогольном опьянения необходимо указать на наличие запаха алкоголя изо рта и обязательно провести исследование на наличие алкоголя в двух биологических жидкостях (кровь и моча) с интервалом 30-60 минут.
При состоянии одурманивания, кроме описания клиники, необходимо провести исследование смывов с рук и лица (при подозрении на употреблении препаратов конопли), и мочи (при подозрении на употребление других наркотических и лекарственных веществ).
2.6. Основой медицинского заключения о наличии алкогольного опьянения должны служить данные всестороннего медицинского освидетельствования (выдыхаемого воздуха, мочи, крови). Кровь для анализа на алкоголь следует брать в исключительных случаях только по медицинским показаниям при госпитализации больного в стационар в тяжелом состоянии (например, тяжелые травмы, отравления и т.д.).
2.7. В медицинской карте амбулаторного или стационарного больного, а также в карте вызова скорой и неотложной медицинской помощи наряду с заключением о наличии состояния алкогольного опьянения указывается номер протокола медицинского освидетельствования. Протокол медицинского освидетельствования должен быть вложен в медицинскую карту амбулаторного или стационарного больного или в карту вызова скорой и неотложной медицинской помощи.
2.8. На основании проведенного обследования в соответствии с критериями определения состояния алкогольного опьянения и одурманивания (приложение N 3) выносятся следующие заключения:
- установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения не выявлено;
- алкогольное опьянение;
- алкогольная кома;
- состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами.
Учитывая, что медицинское заключение "состояние одурманивания выносится после получения лабораторных исследований, при подозрении на употребление наркотических или сильнодействующих веществ больной направляется в кабинет экспертизы опьянения N 4, расположенный в наркологической больнице N 17.
В случаях, когда по каким-либо причинам больного невозможно доставить на экспертизу из лечебного учреждения, биологические пробы могут быть направлены в химико-токсикологическую лабораторию (ХТЛ) наркологической больницы N 17.
Выбор проб, их количество решается на основании данных клинического осмотра, с учетом предположительного употребления тех или иных наркотических или сильнодействующих веществ.
При подозрении на употребление веществ опийной группы, стимуляторов, снотворных, а также новых синтетических наркотиков и лекарственных препаратов проводится исследование мочи.
При подозрении на употребление препаратов конопли (гашиш, марихуана, анаша и т.д.) производятся исследования смывов с лица, губ, рук.
В случаях, когда предполагается употребление летучих органических растворителей (бензол, толуол, перхлорэтилен и т.д.) проводятся исследования мочи и крови.
Когда имеется подозрение на смешанное опьянение (состояние одурманивания и алкогольное опьянение), производится, как было указано выше, исследование биопроб в соответствии с предполагаемым употреблением наркотических и сильнодействующих веществ и одновременно исследуется выдыхаемый воздух, моча и кровь с целью определения концентрации алкоголя.
2.10. При вынесении медицинского заключения "алкогольное опьянение" степень опьянения можно не указывать. Вместе с тем выраженность клинических признаков алкогольной интоксикации в зависимости от ее степени может быть различной.
При любой степени алкогольного опьянения отмечается запах алкоголя изо рта и положительные химические реакции на алкоголь.
Запах алкоголя следует определять при глубоком выдохе обследуемого с близкого расстояния. Можно прибегать к стаканной пробе. Нередко, чтобы скрыть запах алкоголя, обследуемые употребляют различные пищевые или лекарственные препараты, а также вещества типа "антиполицай". В этих случаях следует сделать соответствующую отметку в протоколе о наличии посторонних запахов изо рта. Если обследуемый сообщает об употреблении подобных веществ, следует предложить ему прополоскать рот и снова провести исследование выдыхаемого воздуха через 20-30 минут.
В случаях сомнительной картины алкогольного опьянения следует исследовать не менее двух биологических проб на алкоголь (выдыхаемый воздух и моча). При исследовании только выдыхаемого воздуха необходимо проведение повторной пробы через 20-30 минут.
При любой степени алкогольного опьянения отмечаются и положительные реакции трубки Мохова-Шинкаренко (контроль трезвости) и Раппопорта.
Моча отбирается во флаконы объемом 250 мл, минимальное необходимое количество мочи составляет 100 мл. При небольшом количестве мочи она может быть отобрана во флаконы из-под пенициллина.
Кровь (плазма, сыворотка) отбирается в количестве 8-15 мл. Кровь отбирается из поверхностной вены через иглу самотеком во флаконы из-под пенициллина, содержащие гепарин (3-5 капель на каждые 10 мл крови).
Категорически запрещается обрабатывать кожный покров в местах укола эфиром, спиртом или спиртосодержащими растворами. Место укола обрабатывается водным раствором этакредина (риванол) или фурациллина.
Смывы с рук, лица, губ производятся ватным тампоном, навернутым на пинцет. Тампон предварительно смачивается в 70% спирте. Полученные смывы (тампоны) с рук и лица помещают в разные флаконы из-под пенициллина.
Все пробы для замедления энзиматической активности необходимо хранить в холодильнике, а кровь в замороженном виде.
Чтобы уменьшить поглощение анализируемого вещества стенками стеклянной посуды, отбор и хранение
проб лучше всего осуществлять в полиэтиленовых, полипропиленовых или тефлоновых флаконах с завинчивающимися пробками из этого же полимера. В случае отсутствия таковых хранить пробы можно во флаконах с резиновыми пробками, опечатанные алюминиевыми колпачками или лейкопластырем. При этом надо иметь в виду возможную потерю вещества за счет поглощения стенками стеклянной посуды и загрязнение пробы от резиновых пробок.
3.2. На всех отобранных пробах указываются фамилия, имя, отчество больного.
К пробам должны быть приложены сопроводительная записка, в которой указываются Ф.И.О. больного, возраст, нумерация пробы, время ее забора, предварительный диагноз, порядок отбора пробы, наименование вещества, на которое необходимо провести исследование.
При отборе биоматериалов необходимо предпринять все меры, чтобы избежать подлога или разбавления пробы. Отбор проб осуществляется обязательно в присутствии медицинского работника.
3.3. Итогом проведения экспертизы является протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения.
В связи с тем, что время анализа при проведении экспертизы состояний одурманивания составляет 10-14 дней, протоколмедицинского освидетельствования может быть выдан только через 15 дней. Поэтому медицинским работникам, доставившим лицо, подозреваемое в употреблении одурманивающих веществ, в кабинет экспертизы, выдается справка (приложение N 4).
В случаях, когда в ХТЛ доставляются только биопробы, их результаты выдаются в те же сроки.
При доставлении биопроб в ХТЛ заполняется специальный журнал, в котором фиксируется дата и время получения пробы, Ф.И.О. сотрудника, доставившего пробу и его подпись, наименование медицинского учреждения.
Лицу, доставившему биопробы, выдается справка, что биопроба принята.
Четкое и грамотное выполнение всех положений данной инструкции повысит качество врачебных заключений, поможет расширить перечень выявляемых веществ и, таким образом, увеличить выявляемость лиц, употребляющих одурманивающие вещества.
3.4. При несогласии больного с результатами медицинского освидетельствования следует провести повторное освидетельствование другим врачом (фельдшером) в том же лечебно-профилактическом учреждении или направить обследуемого в один из кабинетов экспертизы опьянения.
Заместитель председателя Комитета,
начальник управления медицинской помощи населению
Н.Ф.Плавунов
Главный психиатр и нарколог Комитета В.Н.Козырев
Заместитель главного психиатра по наркологии Комитета А.А.Сергеев
Приложение N 3 к Инструкции
Критерии определения состояний алкогольного опьянения и одурманивания
Заключение "Установлен факт употребления алкоголя", признаков опьянения не выявлено" выносится при наличии убедительных данных, подтверждающих факт употребления алкоголя, но при отсутствии четкой клинической картины алкогольного опьянения. Для данного состояния характерны - гиперемия склер, нарушение координационных проб, слабый запах алкоголя или запах перегара изо рта.
В этих случаях проба с индикаторной трубкой Мохова-Шинкаренко (контроль трезвости) и реакция Раппопорта будут слабо положительными, а содержание алкоголя в биологических средах колеблется с 0,022% до 1%.
При легкой степени алкогольного опьянения изменения психической деятельности незначительны. Отмечается усиление вегетативно-сосудистых реакций - гиперемия кожи, инъекция склер, повышенная потливость, тахикардия, повышение АД, учащенное дыхание, а также нистагм, расширение зрачков; нарушение двигательной сферы - изменение походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в простой и сенсибилизированной позе Ромберга, неточность выполнения точных движений и координаторных проб.
При легкой степени алкогольного опьянения содержание алкоголя в биологических средах колеблется от 1 до 2%.
При средней степени алкогольного опьянения отмечаются более выраженные изменения психической деятельности - неправильная оценка ситуации, заторможенность или возбуждение, агрессия, дизартрия, слюнотечение.
Вегето-сосудистые расстройства проявляются в виде гиперемии или побледнения кожных покровов и
слизистых, учащения пульса, дыхания, колебания АД, потливости. Наблюдается расширение зрачков, вялая фотореакция, нистагм, шаткость походки, неустойчивость в позе Ромберга, отчетливые нарушения координаторных проб, снижение сухожильных рефлексов, болевой чувствительности. Содержание алкоголя в биологических средах в этих случаях колеблется от 2 до 3%.
При тяжелой степени алкогольного опьянения отмечается нарушение ориентировки, заторможенность, сонливость, малая доступность контакту, непонимание смысла вопросов, тахикардия, артериальная гипотония, бледность кожи и слизистых, слабая реакция зрачков на свет, нистагм, резкое нарушение походки, неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия, подавление сухожильных рефлексов, снижение корнеальных рефлексов. Зрачки расширены, но при переходе в алкогольную кому зрачки могут быть сужены. Содержание алкоголя в биологических средах в этих случаях колеблется от 3 до 4%.
При алкогольной коме отмечается нарушение сознания, отсутствие реакций на окружающее, тяжелые нарушения вегетативной регуляции, сердечно-сосудистой деятельности, резкое снижение мышечного тонуса, отсутствие болевых, роговичных, сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, гиперкинезы. Возможны непроизвольное мочеиспускание, дефекация, расстройства дыхания, зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует. Содержание алкоголя в биологических средах при коме свыше 4%.
Состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами. Такое заключение выносится при наличии клинических симптомов опьянения, вызванного употреблением наркотических или сильнодействующих веществ, отсутствии запаха алкоголя изо рта и отрицательных химических пробах на алкоголь.
В подобных случаях для подтверждения состояния одурманивания, кроме клинического описания симптомов опьянения, необходимы результаты химических исследований биологических жидкостей.
Главный психиатр и нарколог Комитета В.Н.Козырев
Заместитель главного психиатра по наркологии А.А.Сергеев
